Входит в состав Университетской Клиники им. Йоханнеса Гутенберга в Майнце
В междисциплинарном центре эпилепсии в Майнце пациенты с эпилепсией получают специальную медицинскую помощь и консультации.
Центр эпилепсии сертифицирован Немецким обществом эпилептологии (DGfE) как для амбулаторного, так и для стационарного лечения.
Уход и оптимизация терапии происходит амбулаторно в нашей поликлинике эпилепсии. Амбулатория эпилепсии – это специальная консультация для выяснения подозрения на эпилепсию и для длительного лечения подтвержденной эпилепсии. В частности, здесь лечат сложные течения заболеваний, трудно поддающиеся лечению. В нашей поликлинике эпилепсии, помимо прочего, делают показания к стимуляции блуждающего нерва и дооперационной диагностике эпилепсии.
В стационарных условиях сложные диагностические случаи уточняются в рамках видео-ЭЭГ-мониторинга, в том числе дооперационной диагностики. Пациентам с прогрессированием заболевания, трудно поддающимся лечению, оптимизация терапии может быть проведена в стационарных условиях.
В рамках нашего центра эпилепсии мы сотрудничаем с различными клиниками Университетского медицинского центра Майнца, чтобы оптимизировать уход за пациентами с эпилепсией. Нашими партнерами по сотрудничеству являются прежде всего отделение нейрохирургии и отделение нейрорадиологии.
Терапия
Эпилепсию обычно лечат препаратами (противоэпилептическими средствами), подавляющими перевозбуждение мозга. При этом у 60-70% всех больных приступы исчезают.
Как правило, достаточно одного средства, но иногда приходится использовать два или, реже, даже три средства параллельно. Дозировка зависит от эффекта (частоты приступов) и побочных эффектов, которые у каждого препарата разные.
Если эффекта нет, дозу препарата следует постепенно и медленно увеличивать до тех пор, пока не исчезнут судороги или, в худшем случае, не возникнут побочные эффекты. Поэтому важно, чтобы календарь приступов велся правильно, чтобы пациент регулярно принимал лекарства и чтобы пациент и терапевт находились на связи.
Примерно у 20-30% пациентов, которым лекарства не помогают, есть альтернативы.
Хирургическое вмешательство при эпилепсии
Если медикаментозное лечение не приводит к удовлетворительным результатам у пациентов с фокальной эпилепсией, т. е. невозможно добиться освобождения от припадков, а продолжающиеся припадки приводят к значительному ухудшению качества жизни, следует проверить, возможно ли хирургическое вмешательство при эпилепсии.
Прежде чем рекомендовать операцию, необходимо ответить на ряд вопросов:
- Из какой части или области мозга возникают припадки?
- Есть ли изменение в структуре мозга, например, рубец, лежащий в основе эпилепсии?
- Существуют ли какие-либо другие лекарства или варианты лечения, которые могут помочь?
- Есть ли значительная инвалидность из-за судорог?
- Насколько рискованно хирургическое вмешательство и каковы шансы на освобождение от приступов?
На эти вопросы необходимо отвечать индивидуально для каждого пациента. Для ответа на эти вопросы помимо сбора анамнеза и стандартной ЭЭГ или стандартной МРТ (магнитно-резонансной томографии) необходим ряд специальных обследований.
Задачей дооперационной диагностики эпилепсии является определение происхождения приступов и определение индивидуальных шансов и рисков хирургического вмешательства при эпилепсии.
Для этого доступно большое количество методов обследования, но основное внимание в диагностике уделяется регистрации приступов с помощью ЭЭГ и видео. После завершения обследования результаты подробно обсуждаются, чтобы позволить пациенту принять решение за или против операции.
Когда хирургическое вмешательство имеет смысл, зависит от синдрома эпилепсии, от доступных вариантов медикаментозного лечения и от оценки пользы/риска в каждом конкретном случае.
Известно, что при некоторых синдромах, таких как мезиальная височная эпилепсия, возникающая во внутренней височной доле, вероятность прекращения припадка при медикаментозном лечении низка, а вероятность освобождения припадка при хирургическом вмешательстве относительно высока.
И наоборот, если источник приступа находится рядом с центрами мозга, важными для речи или зрения, за пределами височной доли, то следует сделать все возможное, чтобы избежать хирургического вмешательства. Тип изменения в головном мозге, т. е. опухоль, порок развития, кровотечение или травма, также играет роль.
Какие обследования необходимы?
В рамках предоперационной подготовки проводятся следующие исследования:
- Анамнез и данные клинического неврологического обследования
- Обычная стандартная электроэнцефалография (ЭЭГ)
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
- Видеомониторинг ЭЭГ (с «неинвазивными» электродами)
- Позитронно-эмиссионная томография (однофотонная эмиссионная компьютерная томография)
- Нейропсихологическое тестирование
- Вада-тест (внутрикаротидный амобарбиталовый тест)
- Неинвазивная ЭЭГ-диагностика и стимуляция коры головного мозга (интраоперационно и экстраоперационно с использованием «инвазивных» электродов)
В начале каждой эпилептологической диагностики проводится подробный анамнез, максимально точное описание приступа больным или его родственниками и неврологический осмотр.
Дополнительные методы диагностики эпилепсии помогают только в том случае, если это и, возможно, традиционная стандартная ЭЭГ в интервале приступов дают четкие указания на возможную операбельную эпилепсию.
Дооперационную диагностику эпилепсии можно разделить на два этапа:
Этап 1
- МРТ высокого разрешения
- Неинвазивный видео-ЭЭГ-мониторинг
- ФДГ ПЭТ
- Нейропсихология
Этап 2
- Иктальная ОФЭКТ
- Инвазивный видеомониторинг ЭЭГ
В университетской клинике Майнца предложение сосредоточено на Фазе 1, которая действует с января 2003 года. У большинства пациентов этих обследований достаточно, чтобы сделать показание к операции, и обычно можно ответить на вопрос об операбельности.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Важнейшим так называемым «визуализирующим» методом в дооперационной диагностике эпилепсии является магнитно-резонансная томография (МРТ).
Он используется для выявления ограниченных нарушений мозговой ткани, таких как склероз гиппокампа, доброкачественные опухоли, сосудистые мальформации или локальные нарушения созревания головного мозга, и явно превосходит рентгеновскую компьютерную томографию.
Технический прогресс в этой области огромен и ведет к еще лучшему представлению структуры мозга. Поэтому важно, чтобы для точного анатомического назначения были доступны самые современные изображения с высоким качеством и разрешением.
В университетской больнице Майнца визуализирующая диагностика головного мозга проводится в Институте нейрорадиологии. Здесь имеется специализированная и опытная команда и все современные методы морфологической визуализации.
Неинвазивный видеомониторинг ЭЭГ
«Сердцем» дооперационной диагностики эпилепсии является неинвазивный видеомониторинг ЭЭГ. На основании клинических данных, данных визуализации и ЭЭГ, собранных до начала мониторинга, электроды ЭЭГ прикрепляются к поверхности черепа с помощью клея (коллодия). В дополнение к стандартным позициям электроды располагаются на половинном расстоянии друг от друга над областями мозга, подлежащими более тщательному исследованию.
Это позволяет относительно точно определять локализацию характерных для эпилепсии потенциалов и требует усилителей ЭЭГ с соответствующим количеством каналов (не менее 32).
При уменьшении или отмене существующих противоэпилептических препаратов для запуска типичных припадков пациенты «наблюдают» в течение нескольких дней в течение 24 часов с помощью ЭЭГ и непрерывной видеозаписи для анализа как припадков, так и изменений ЭЭГ в интервале припадков.
В дополнение к данным ЭЭГ, оценка течения припадка на видео вносит важный вклад в классификацию зоны возникновения припадка и распространения припадка.
Лаборатория видео-ЭЭГ неврологической клиники интегрирована в одно из неврологических отделений и включает в себя 4 койки для видео-ЭЭГ-мониторинга.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18-F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), т. е. радиоактивно меченым сахаром, представляет собой метод визуализации, при котором метаболизм мозга, например, глюкозы, исследуется с использованием летучего радиоактивно меченного вещества.
У пациентов с эпилепсией обычно наблюдается снижение метаболизма (гипометаболизм) в интервале между приступами, в то время как во время приступа может наблюдаться гиперметаболизм. Следовательно, чтобы ответить на вопрос, проводилось ли обследование во время приступа или в промежутке, во время обследования должна быть произведена одновременная запись ЭЭГ.
При сравнении с результатами инвазивных методов ЭЭГ у пациентов с височной эпилепсией известно, что ПЭТ выявляет в интервале приступа (межприступном) изменения, которые в высокой степени указывают на происхождение приступа, что позволяет предложить инвазивную ЭЭГ-диагностику.
Исследование ПЭТ также может предоставить информацию о локализации, например у пациентов, у которых трудно отнести припадки к области головного мозга из-за отсутствия ограниченного очага на МРТ. В случае эпилепсии за пределами височной доли результаты интериктальной ПЭТ до сих пор были менее продуктивными.
В университетской больнице Майнца отличные возможности для проведения ПЭТ и ОФЭКТ имеются в Клинике ядерной медицины, с которой существует тесное сотрудничество. Всем пациентам проводится ФДГ-ПЭТ на первом этапе дооперационной диагностики. Специальные исследования ПЭТ также могут проводиться у некоторых пациентов в рамках научных исследований.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) измеряет регионарный кровоток в головном мозге, который в межприступном периоде снижен в эпилептогенной зоне, с использованием тестируемого вещества, также слегка радиоактивно меченного («индикатор»).
Результаты интериктальной ОФЭКТ значительно менее надежны, чем данные ПЭТ. Однако, особенно при использовании современных устройств ОФЭКТ с высоким разрешением, иктальная ОФЭКТ, по-видимому, достигает высокой диагностической ценности у пациентов с височной эпилепсией.
Во время приступа (иктальный) кровоток увеличивается (гиперперфузия), а после приступа (постиктальный) кровоток снижается (гипоперфузия). На практике проведение такого обследования часто бывает затруднено, так как слаборадиоактивно меченое исследуемое вещество приходится вводить непосредственно в начале приступа. В противном случае результат теста не имеет смысла.
В Майнце в сотрудничестве с Клиникой ядерной медицины выполняются необходимые условия для иктальных исследований SPECT.
Нейропсихология
Нейропсихологические обследования могут указать на функциональные нарушения, которые важны с точки зрения локализации головного мозга. Например, тест-психологически доказанное нарушение работы вербальной памяти может дать информацию и свидетельствовать об эпилептогенном нарушении в речевом полушарии. С другой стороны, важность этого обследования заключается в получении объективной оценки работы мозга пациента. Например, исходный уровень показателей вербальной памяти чрезвычайно важен для оценки послеоперационного дефицита и консультирования больного, поскольку плановое удаление участков височной доли вербального полушария может привести к потере вербальной памяти.
Внутрикаротидная проба с амобарбиталом (Вада)
В случае внутрикаротидного (т.е. «в сонной артерии») амобарбиталового теста Вада, введенного еще в 1948 г., гибкий катетер помещается в сонную артерию (A. carotis interna) и анестетик короткого действия вводится либо в правую, либо левую сонную артерию. Соответствующее полушарие обезболивают на несколько минут и исследуют речевую функцию другого полушария путем предъявления определенных предметов и других нейропсихологических тестов. Этот метод обычно использовался при вмешательствах на височной доле для определения речевого полушария. Однако сегодня для этой цели можно использовать более простую и менее опасную функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ).
Сегодняшняя важность амобарбиталового теста состоит в том, чтобы исследовать функцию памяти для каждого полушария в отдельности.
Если выяснится, что память на стороне, противоположной планируемой резекции, слабая, это представляет операционный риск, поэтому нейропсихологическое обследование в сочетании с тестом Вада помогает выявить послеоперационные риски потери работоспособности.
Инвазивный видеомониторинг ЭЭГ
Если с помощью неинвазивного видеомониторинга ЭЭГ невозможно с достаточной уверенностью установить происхождение приступа или если данные различных дополнительных обследований противоречивы, точная локализация эпилептогенной зоны часто все же может быть достигнута с помощью инвазивной ЭЭГ-диагностики.
Эти техники следующие техники используются только в том случае, если с помощью неинвазивного видеомониторинга ЭЭГ была разработана четкая гипотеза о размещении инвазивных электродов. Однако при использовании инвазивных электродов необходимо заранее иметь четкое представление о том, где их следует разместить, чтобы иметь возможность обнаружить предполагаемую эпилептогенную зону.
Причины этого заключаются в том, что, с одной стороны, эти электроды можно использовать только над ограниченными участками головного мозга, а с другой стороны, они связаны с рисками оперативного вмешательства (кровотечение, инфекция).
У пациентов с височной эпилепсией, представляющих самую большую группу операбельных эпилепсий, можно увидеть изменения (примерно у 15% пациентов) на поверхностной ЭЭГ, например, в обеих височных долях. Если процедуры визуализации (МРТ и, возможно, ПЭТ) в таких случаях не дают четкого указания на сторону, можно использовать (битвременные) глубинные или ленточные электроды, прикрепленные к обеим сторонам. Например, можно проверить, возникают ли припадки с одной стороны и передаются ли изменения вторично на противоположную сторону. В этом случае возможна частичная резекция височной доли.
Еще одним применением инвазивных электродов ЭЭГ является регистрация мозговой активности по краям уже удаленного во время операции участка мозга. Отсутствие изменений на ЭЭГ может дать хирургу дополнительные доказательства того, что в периферических зонах зоны резекции не осталось ткани головного мозга, потенциально провоцирующей приступ.
Эти очень сложные процедуры необходимы лишь меньшинству пациентов (около 20%) и проводятся только в нескольких специализированных центрах. Эта процедура еще не была введена в практику в Майнце и в настоящее время находится в стадии разработки. При наличии показаний для пациента в любое время возможно направление в другие центры, с которыми имеется тесный контакт.
